Duyusal ve Motor Muayeneler
Vücut ve MSS arasındaki bağlantılar omurilik aracılığıyla gerçekleşir. Kafatası sinirleri baş ve boynu doğrudan beyne bağlar, ancak omurilik duyusal girdiyi alır ve omurilik sinirleri aracılığıyla vücuda motor komutlar gönderir. Beyin karmaşık bir çekirdekler ve lif yolları serisine dönüşürken, omurilik nispeten basit bir yapıda kalır (aşağıdaki şekil). Embriyonik gelişimin erken dönemlerindeki ilk nöral tüpten itibaren omurilik, küçük merkezi kanalı çevreleyen gri madde ve yüzeyde üç sütun halinde beyaz madde ile tüp benzeri bir yapıya sahiptir. Gri maddenin dorsal veya posterior boynuzları esas olarak duyusal işlevlere ayrılmışken, ventral veya anterior ve lateral boynuzlar motor işlevlerle ilişkilidir. Beyaz cevherde, dorsal kolon duyusal bilgiyi beyne iletiyor ve anterior kolon neredeyse sadece motor komutları ventral boynuz motor nöronlarına iletiyor. Ancak lateral kolon, omurilik ve beyin arasında hem duyusal hem de motor bilgileri iletir.
Duyusal Modaliteler ve Konum
Genel duyular, çeşitli organlarda bulunan sinir dokusuna bağlı olarak tüm vücuda dağılmıştır. Somatik duyular çoğunlukla deri, kas ya da tendonlarda bulunurken, visseral duyular kalp ya da mide gibi organların çoğunda bulunan sinir dokusundan gelir. Somatik duyular, genellikle bedenin çevreyle nasıl etkileşime girdiğine dair bilinçli algıyı oluşturan duyulardır. Visseral duyular, otonom sinir sistemi aracılığıyla homeostatik düzenlemeye dahil oldukları için çoğunlukla bilinçli algı sınırının altındadır.
Duyu muayenesi somatik duyuları, yani bilinçli olarak algılanan duyuları test eder. Duyuların test edilmesi, postcentral girusta somatosensasyonun algılandığı kortikal bölgeye bağlanan ve dermatom olarak bilinen bölgelerin incelenmesiyle başlar. Duyusal alanları test etmek için, pamuk uçlu bir aplikatörün yumuşak ucunun hafif dokunuşundan oluşan basit bir uyaran cildin çeşitli yerlerine uygulanır. Deride dendritik sonlanmaları olan duyusal lifler içeren spinal sinirler, dermatomlar olarak gösterilen topografik olarak organize bir şekilde deriye bağlanır (aşağıdaki şekil). Örneğin, sekizinci servikal sinirin lifleri ön kolun medial yüzeyini innerve eder ve parmaklara kadar uzanır. Cildin farklı pozisyonlarında algıyı test etmenin yanı sıra, uzuvlarda distal'den proksimal konumlara veya gövdede lateral'den medial konumlara doğru dermatom içinde duyusal algıyı test etmek gerekir. Sekizinci servikal siniri test ederken, hastaya pamuğun parmaklara veya ön kolun medialine dokunmasının hissedilip hissedilmediği ve hislerde herhangi bir farklılık olup olmadığı sorulur.
Somatosensasyonun diğer modaliteleri birkaç basit araç kullanılarak test edilebilir. Ağrı algısı, pamuk uçlu aplikatörün kırık ucu kullanılarak test edilebilir. Titreşimli uyaranların algılanması, dirseğin medial tarafındaki ulnanın distal başı gibi belirgin kemik özelliklerine yerleştirilen salınımlı bir diyapazon kullanılarak test edilebilir. Diyapazon hareketsizken, deriye değen metal soğuk bir uyaran olarak algılanabilir. Aplikatörün pamuk ucu veya sadece bir parmak ucu kullanılarak, uyaran yaklaşık 2-3 cm boyunca cilt boyunca çekilirken dokunsal hareket algısı değerlendirilebilir. Hastaya uyaranın hangi yönde hareket ettiği sorulacaktır. Tüm bu testler distal ve proksimal lokasyonlarda ve farklı dermatomlar için tekrarlanarak algının uzaysal özgüllüğü değerlendirilir. Pozisyon ve hareket hissi, yani propriyosepsiyon, el veya ayak parmakları hareket ettirilerek ve hastaya hareketi hissedip hissetmediği sorularak test edilir. Distal konumlar algılanmazsa, test giderek daha proksimal eklemlerde tekrarlanır.
Duyusal girdiyi test etmek için kullanılan çeşitli uyaranlar, omuriliğin başlıca yükselen yollarının işlevini değerlendirir. Dorsal kolon yolu ince dokunma, titreşim ve proprioseptif bilgileri iletirken, spinotalamik yol öncelikle ağrı ve sıcaklığı iletir. Bu uyaranların test edilmesi, bu iki ana yükselme yolunun düzgün çalışıp çalışmadığı hakkında bilgi sağlar. Omurilik içinde iki sistem birbirinden ayrılmıştır. Dorsal kolon bilgisi uyaranın kaynağına ipsilateral olarak yükselir ve medullada dekussasyona uğrarken, spinotalamik yol giriş seviyesinde dekussasyona uğrar ve kontralateral olarak yükselir. Farklı duyusal uyaranlar omurilikte ayrıştırılmıştır, böylece bu uyaranlara yönelik çeşitli alt testler belirli durumlarda hangi yükselen yolun hasar görmüş olabileceğini ayırt edebilir.
Somatosensasyonun her bir alt modalitesine yönelik alt testlerde temel duyusal uyaranlar değerlendirilirken, duyuları ayırt etme becerisinin test edilmesi önemlidir. Hafif dokunma ve ağrı alt testlerinin eşleştirilmesi, iki alt modaliteyi ve dolayısıyla iki ana yükselen yolu aynı anda karşılaştırmayı mümkün kılar. Ağrılı uyaranların hafif dokunuşla karıştırılması ya da tam tersi, motorlu taşıt kazası sonucu omurilikte meydana gelebilecek bir hemiseksiyonda olduğu gibi, yükselen projeksiyonlardaki hatalara işaret edebilir.
Duyusal ayırt etme ile ilgili bir diğer konu da farklı alt modaliteler arasında ayrım yapmak değil, daha ziyade konumdur. İki noktalı ayrım alt testi, duyusal uçların yoğunluğunu ve dolayısıyla ciltteki alıcı alanları vurgular. Nesnelerin dokusu ve ayrıntılı şekli hakkında bilgi verebilen ince dokunma hassasiyeti parmak uçlarında en yüksek seviyededir. Bu hassasiyetin sınırını değerlendirmek için, iki noktalı ayrım, bir çift forseps ile gerçekleştirilebileceği gibi, cilde iki yerden aynı anda dokunarak ölçülür. Noktalar arasındaki mesafeyi hassas bir şekilde ölçmek için özel kumpaslar da mevcuttur. Hastadan gözlerini kapalı tutarken bir veya iki uyaranın mevcut olup olmadığını belirtmesi istenir. Kontrol pilotu uyarıcı olarak iki nokta ile tek bir nokta arasında geçiş yapacaktır. İki noktanın fark edilememesi dorsal kolon yolu eksikliğinin bir göstergesi olabilir.
İki nokta ayrımına benzer, ancak algının yanallığını değerlendiren çift eşzamanlı uyarımdır. İki aplikatörün pamuk uçları gibi iki uyarıcı, vücudun her iki tarafında aynı konuma dokundurulur. Eğer bir taraf algılanmıyorsa, bu durum karşı taraftaki arka parietal lobda hasar olduğunu gösterebilir. Omuriliğin her iki tarafında da birer yol bulunduğundan, bunların etkileşime girmesi olası değildir. Diğer alt testlerden hiçbiri yollarda belirli bir eksiklik olduğunu göstermiyorsa, eksikliğin bilinçli algının temel alındığı kortekste olması muhtemeldir. Zihinsel durum muayenesi, stereognoz ve grafestezi gibi öncelikle parietal kortekste lokalize olan diğer işlevleri değerlendiren alt testler içerir.
Propriyosepsiyon duyusuna odaklanan son bir duyusal algı alt testi Romberg testi olarak bilinir. Hastadan ayaklarını birleştirerek dik durması istenir. Hasta bu pozisyonda dengesini sağladıktan sonra gözlerini kapatması istenir. Vücudun çevreye göre dikey bir oryantasyonda olduğuna dair görsel geri bildirim olmadan, hasta dengesini korumak için eklem ve kas pozisyonunun proprioseptif uyaranlarına ve iç kulaktan gelen bilgilere güvenmelidir. Bu test, dorsal kolon yolu propriyosepsiyonundaki eksikliklerin yanı sıra spinoserebellar yol aracılığıyla serebelluma propriyoseptif projeksiyonlarla ilgili sorunları da gösterebilir.
| İNTERAKTİF BAĞLANTI İki nokta ayrımının hızlı bir gösterimini görmek için bu videoyu izleyin. Özel bir kumpasın deri yüzeyine dokundurulması, tek bir uyarana karşı farklı uyaranlar olarak algılanan iki nokta arasındaki mesafeyi ölçecektir. Muayene eden kişi kumpasın her iki noktasını veya sadece birini kullanmak arasında geçiş yaparken hasta gözlerini kapalı tutar. Hasta daha sonra bir veya iki uyaranın ciltle temas halinde olup olmadığını belirtmelidir. Kumpas noktaları arasındaki mesafe neden avuç içi yerine parmak uçlarında daha yakındır? Peki sizce kol ya da omuzdaki mesafe ne kadar olur? |
Kas Gücü ve İstemli Hareket
İskeletomotor sistem büyük ölçüde frontal lobun precentral girusundan iskelet kaslarına giden basit, iki hücreli projeksiyona dayanır. Kortikospinal yol, primer motor korteksten çıktı gönderen nöronları temsil eder. Bu lifler serebrumun derin beyaz maddesi boyunca, daha sonra orta beyin ve pons boyunca, çoğunun dekussasyon yaptığı medullaya ve son olarak lateral (çapraz lifler) veya anterior (çapraz olmayan lifler) kolonlarda omurilik beyaz maddesi boyunca ilerler. Bu lifler ventral boynuzdaki motor nöronlar üzerinde sinaps yapar. Ventral boynuz motor nöronları daha sonra iskelet kasına yansır ve kasılmaya neden olur. Bu iki hücre üst motor nöron (UMN) ve alt motor nöron (LMN) olarak adlandırılır. İstemli hareketler bu iki hücrenin aktif olmasını gerektirir.
Motor muayenesi bu nöronların ve kontrol ettikleri kasların işlevini test eder. İlk olarak, kaslar yapısal düzensizlik belirtileri açısından incelenir ve palpe edilir. Hareket bozuklukları, yara izi gibi kas dokusundaki değişikliklerin bir sonucu olabilir ve fonksiyon testinden önce bu olasılıkların ekarte edilmesi gerekir. Bu muayenenin yanı sıra, kaslar pasif bir hareket aralığı boyunca hareket ettirilerek kas tonusu değerlendirilir. Kol dirsek ve bilekten, bacak ise diz ve ayak bileğinden hareket ettirilir. İskelet kası, liflerin hafif bir kasılmasını temsil eden bir dinlenme gerilimine sahip olmalıdır. Hipotonisite veya gevşeklik olarak bilinen kas tonusu eksikliği, LMN'nin nöromüsküler kavşakta bazal asetilkolin seviyesini koruyacak aksiyon potansiyellerini iletmediğini gösterebilir.
Kas tonusu mevcutsa, hastanın dirence karşı kaslarını kasması sağlanarak kas gücü test edilir. Örneğin muayene görevlisi kolu aşağı doğru iterken hastadan kolu kaldırmasını isteyecektir. Bu, omuzları silkmek de dahil olmak üzere her iki uzuv için yapılır. Güçteki yanal farklılıklar -sağ kolla dirence karşı itebilme ancak sol kolla itememe- bir kortikospinal kanalda diğerine karşı bir eksiklik olduğunu gösterir. Lateralite olmaksızın genel bir güç kaybı, motor sistemle ilgili global bir soruna işaret edebilir. UMN lezyonlarına neden olan hastalıklar arasında serebral palsi veya MS yer alır veya inme sonucu olabilir. UMN lezyonunun bir işareti, pronator sürüklenme alt testinde negatif bir sonuçtur. Hastadan her iki kolunu avuç içleri yukarı bakacak şekilde vücudun önünde uzatması istenir. Gözler kapalı tutulurken, hasta bilinçsizce bir veya diğer kolunun pronasyon pozisyonuna doğru yavaşça gevşemesine izin verirse, bu durum motor sistemin supinasyon pozisyonunu korumada başarısız olduğunu gösterebilir.
Refleksler
Refleksler, spinal duyusal ve motor bileşenleri doğrudan bir motor yanıt oluşturan duyusal bir girdi ile birleştirir. Nörolojik muayenede test edilen refleksler iki grupta sınıflandırılır. Derin tendon refleksi genellikle gerilme refleksi olarak bilinir ve diz-sarsıntı refleksinde olduğu gibi bir tendona güçlü bir dokunuşla ortaya çıkar. Yüzeysel bir refleks, cildin hafifçe uyarılmasıyla ortaya çıkar ve ilgili kasların kasılmasına neden olur.
Kol için, test edilecek yaygın refleksler biseps, brakiyoradialis, triseps ve parmaklar için fleksörlerdir. Bacak için, kuadrisepsin diz sallama refleksi, gastroknemius ve soleus için ayak bileği refleksi gibi yaygındır. Bu kasların her biri için insersiyondaki tendona lastik bir tokmakla vurulur. Kas hızlı bir şekilde gerilir, bu da dorsal kök yoluyla omuriliğe bir sinyal gönderen kas iğinin aktivasyonuyla sonuçlanır. Lif, kası aktive ederek kasılmaya neden olan ventral boynuz motor nöronu üzerinde doğrudan sinaps yapar. Refleksler fizyolojik olarak denge için faydalıdır. Bir kas gerilirse, refleks olarak kası geri döndürmek ve uzunluktaki değişikliği telafi etmek için kasılır. Nörolojik muayene bağlamında, refleksler LMN'nin düzgün çalıştığını gösterir.
Nörolojik muayenede en yaygın yüzeysel refleks, ayağın plantar yüzeyinde ayak parmaklarının ekstansiyonu veya bükülmesi temelinde Babinski işaretini test eden plantar reflekstir. Plantar refleks, yeni doğan bebeklerde nöromüsküler fonksiyonun varlığını belirlemek için yaygın olarak test edilir. Bu refleksi ortaya çıkarmak için, bir muayene görevlisi bir uyaranı, genellikle muayene görevlisinin parmak ucunu, bebeğin ayağının plantar yüzeyi boyunca fırçalar. Bir bebekte pozitif Babinski işareti görülür, yani ayak dorsifleks olur ve ayak parmakları uzar ve yayılır. Kişi yürümeyi öğrendikçe, plantar refleks ayak parmaklarının kıvrılmasına ve orta derecede plantar bükülmeye neden olacak şekilde değişir. Ayak tabanının yüzeysel olarak uyarılması ayağın uzamasına neden olsaydı, kişinin dengesini koruması daha zor olurdu. Kortikospinal kanalın inen girdisi plantar refleksin yanıtını değiştirir, yani negatif bir Babinski işareti refleksin test edilmesinde beklenen yanıttır. Diğer yüzeysel refleksler yaygın olarak test edilmez, ancak bir dizi abdominal refleks alt torasik spinal segmentlerdeki işlevi hedefleyebilir.
| İNTERAKTİF BAĞLANTI Karın bölgesindeki reflekslerin nasıl test edileceğini görmek için bu videoyu izleyin. Gövde reflekslerinin test edilmesi nörolojik muayenede yaygın olarak yapılmaz, ancak bulgular omuriliğin torasik segmentlerinde bir sorun olduğunu gösteriyorsa, bir dizi yüzeysel karın refleksi bu segmentlerdeki işlevi lokalize edebilir. Umbilikusun (göbek deliği) lateralindeki deri uyarıldığında kasılma gözlenmezse, omuriliğin hangi seviyesi hasar görmüş olabilir? |
Üst ve Alt Motor Nöron Hasarının Karşılaştırılması
Motor fonksiyon testlerinin birçoğu, motor sistemdeki hasarın üst veya alt motor nöronlarda olup olmadığını ele alacak farklılıkları gösterebilir. UMN lezyonunu düşündüren belirtiler arasında kas güçsüzlüğü, güçlü derin tendon refleksleri, hareket kontrolünde azalma veya yavaşlık, pronator kayma, pozitif Babinski işareti, spastisite ve clasp-knife yanıtı yer alır. Spastisite, gerilmeye karşı dirençte aşırı bir kasılmadır. Hiperfleksi ile sonuçlanabilir, bu da eklemlerin aşırı bükülmesi anlamına gelir. Toka-bıçak tepkisi, hasta başlangıçta harekete direndiğinde, ancak daha sonra serbest bırakıldığında ve eklem bir çakının kapanması gibi hızla esnediğinde ortaya çıkar.
LMN'deki bir lezyon felce veya en azından parezi olarak bilinen istemli kas kontrolünün kısmi kaybına neden olur. LMN hastalıklarında gözlenen felç, tonusun korunduğu ve spastisitenin sergilendiği UMN lezyonlarındaki kontrol kaybının aksine, kas tonusunun tamamen veya kısmen kaybına atıfta bulunan flask felç olarak adlandırılır. LMN lezyonunun diğer belirtileri fibrilasyon, fasikülasyon ve kas liflerinin denervasyonundan kaynaklanan bozulmuş veya kaybolmuş reflekslerdir.
| …BOZUKLUKLARI Omurilik Motosiklet kazası gibi bazı durumlarda, omuriliğin sadece yarısı hemiseksiyon olarak bilinen şekilde hasar görebilir. Gövdeye gelen şiddetli travma kaburgaların veya omurların kırılmasına neden olabilir ve enkaz omuriliğin bir kısmını ezebilir veya kesebilir. Bir omuriliğin tamamen kesilmesi paraplejiye ya da vücudun alt kısmının istemli motor kontrolünün kaybına ve bu noktadan itibaren duyu kaybına neden olur. Ancak hemiseksiyon, omurilik yollarını bir tarafta sağlam bırakacaktır. Ortaya çıkan durum travmanın olduğu tarafta hemipleji olacaktır-bir bacak felçli olacaktır. Duyusal sonuçlar daha karmaşıktır. Omurilikteki yükselen yollar dorsal kolon ve spinotalamik yollar arasında ayrılmıştır. Bu, duyusal eksikliklerin her bir yolun ilettiği belirli duyusal bilgilere dayanacağı anlamına gelir. Dokunma ve ağrılı uyaranlar arasındaki duyusal ayrım, bu yolların bu işlevleri nasıl böldüğü konusundaki farkı gösterecektir. Felçli bacakta hasta ağrılı uyaranları algılar ancak ince dokunma veya proprioseptif hisleri algılayamaz. İşlevsel bacakta ise bunun tam tersi geçerlidir. Bunun nedeni, dorsal kolon yolunun duyuya ipsilateral olarak yükselmesidir, bu nedenle lateral kortikospinal yolla aynı şekilde hasar görecektir. Spinotalamik yol omuriliğe girdikten hemen sonra dekussasyona uğrar ve kaynağın kontralateraline yükselir; bu nedenle hemiseksiyonu atlayacaktır. Motor sistemi, bacağa giden motor nöronların bulunduğu lomber genişlemede ventral boynuza girdi kaybını gösterebilir, ancak gövdedeki motor işlevi daha az nettir. Sol ve sağ ön kortikospinal yollar birbirlerine doğrudan bitişiktir. Omurilik travmasının bir ön kolonu etkileyen ancak diğerini etkilemeyen bir hemiseksiyonla sonuçlanma olasılığı çok düşüktür. Ya aksiyal kas sistemi hiç etkilenmeyecek ya da gövdede iki taraflı kayıplar olacaktır. Duyusal ayrımcılık, omurilikteki hasar seviyesini tam olarak belirleyebilir. Hemiseksiyonun altında, hasarlı tarafta ağrı uyaranları algılanacak, ancak ince dokunma algılanmayacaktır. Diğer tarafta ise tam tersi geçerlidir. Motor fonksiyonu olan taraftaki ağrı lifleri omurilikte orta hattı geçer ve kontralateral lateral kolonda hemiseksiyona kadar yükselir. Dorsal kolon, sağlam taraftaki kaynağın ipsilateralinde sağlam olacak ve bilinçli algılama için beyne ulaşacaktır. Travma, duyusal ayrımcılığın normale dönmesinden hemen önceki seviyede olacak ve travmanın tam olarak belirlenmesine yardımcı olacaktır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya bilgisayarlı tomografi (CT) taraması gibi görüntüleme teknolojileri de hasarı lokalize edebilirken, pamuk uçlu bir aplikatörden daha karmaşık hiçbir şey hasarı lokalize edemez. Kazazedenin taşınması kritik kararların alınmasını gerektirdiğinde olay yerinde mevcut olan tek şey bu olabilir. |
Yorumlar
Yorum Gönder