Kafatası Sinir Muayenesi
On iki kraniyal sinir tipik olarak anatomiye giriş derslerinde ele alınır ve isimlerinin ezberlenmesi, öğrenciler tarafından yıllar boyunca bu uygulama için geliştirilen çok sayıda anımsatıcı ile kolaylaştırılır. Ancak sinirlerin isimlerini sırayla bilmek, sinirlerin ne yaptığını anlamada çoğu zaman yetersiz kalır. Sinirler işlevlerine göre kategorize edilebilir ve kafatası sinir muayenesinin alt testleri bu işlevsel gruplamaları netleştirebilir.
Sinirlerden üçü kesinlikle özel duyulardan sorumluyken, diğer dördü özel ve genel duyular için lifler içerir. Üç sinir ekstraoküler kaslara bağlanarak bakışların kontrol edilmesini sağlar. Dört sinir yüz, ağız boşluğu ve yutak kaslarına bağlanarak yüz ifadelerini, çiğnemeyi, yutkunmayı ve konuşmayı kontrol eder. Dört sinir, pupiller daralma, tükürük salgılama ve göğüs ve üst karın boşluğu organlarının düzenlenmesinden sorumlu parasempatik sinir sisteminin kafatası bileşenini oluşturur. Son olarak, bir sinir boyun kaslarını kontrol ederek baş ve boyun hareketlerinin spinal kontrolüne yardımcı olur.
Kafatası sinir muayenesi, ön beyin ve beyin sapı yapılarının doğrudan test edilmesini sağlar. On iki kafatası siniri baş ve boyuna hizmet eder. Vagus sinirinin ( kafatası siniri X) göğüs ve üst karın boşluklarında otonomik işlevleri vardır. Özel duyulara, baş ve boyundaki genel duyuların yanı sıra kafatası sinirleri aracılığıyla hizmet edilir. Gözlerin, yüzün, dilin, boğazın ve boynun hareketleri kafatası sinirlerinin kontrolü altındadır. Pupiller boyutu, tükürük bezlerini ve torasik ve üst abdominal iç organları kontrol eden preganglionik parasempatik sinir lifleri sinirlerin dördünde bulunur. Bu işlevlerin testleri, beyin sapının belirli bölgelerindeki hasar hakkında fikir verebilir ve komşu bölgelerdeki eksiklikleri ortaya çıkarabilir.
Duyusal Sinirler
Koku alma, optik ve vestibülokoklear sinirler (Kafatası sinirleri I, II ve VIII) sırasıyla koku alma, görme, denge ve işitme olmak üzere dört özel duyuya adanmıştır. Tat duyusu, yüz ve glossofaringeal sinirlerin lifleri aracılığıyla beyin sapına iletilir. Trigeminal sinir, vücudun geri kalanından spinal sinirler yoluyla gelenlere benzer şekilde, kafadan gelen genel somatik duyuları taşıyan karışık bir sinirdir.
Yaygın kokular her seferinde bir burun deliğine verildiği için koku testi basittir. Hasta, koku alma sisteminin düzgün çalıştığını gösterecek şekilde kahve veya nane kokusunu tanıyabilmelidir. Koku alma duyusunun kaybı anosmi olarak adlandırılır ve kafaya alınan künt travma sonrasında veya yaşlanma nedeniyle kaybedilebilir. Birinci kafatası sinirinin kısa aksonları düzenli olarak yenilenir. Koku epitelindeki nöronların sınırlı bir ömrü vardır ve ölenlerin yerine yeni hücreler büyür. Bu nöronlardan çıkan aksonlar, var olan aksonları takip ederek merkezi sinir sistemine geri uzarlar - olgun sinir sisteminde böyle bir uzamanın nadir örneklerinden birini temsil eder. Beyin kafatası içinde hareket ederken, örneğin bir motorlu taşıt kazasında olduğu gibi, tüm lifler kesilirse, hiçbir akson bağlantıları yeniden kurmak için koku ampulüne geri dönüş yolunu bulamaz. Sinir tamamen kopmamışsa, yeni nöronlar sonunda yeniden bağlanabileceğinden anosmi geçici olabilir.
Koku alma en önde gelen duyu değildir, ancak kaybı oldukça zararlı olabilir. Yemekten aldığımız keyif büyük ölçüde koku alma duyumuza dayanır. Anosmi, tat alma duyusu sağlam olmasına rağmen yiyeceklerin aynı tada sahip görünmeyeceği ve yiyeceklerin genellikle tatsız olarak tanımlanacağı anlamına gelir. Ancak gıdanın tadı, tat alma duyusunu uyaran bileşenler (örneğin tuz) eklenerek iyileştirilebilir.
Görme testi, bir optometri ofisinde yaygın olarak kullanılan testlere dayanır. Snellen çizelgesi (aşağıdaki şekil) standart Roma harflerini çeşitli boyutlarda sunarak görme keskinliğini gösterir. Bu testin sonucu, normal kabul edilen görüş keskinliğine dayanarak bir kişinin görüş keskinliği hakkında genel bir tahmin sunar; yani, 6 metre mesafeden görülebilen bir harf, 5 dakikalık bir açıyı kapsar ve görülebilir olabilir. Örneğin 20/60 görüşe sahip olmak, bir kişinin 6 metre mesafeden görebildiği en küçük harflerin, normal görüş keskinliğe sahip bir kişi tarafından 6 metre mesafeden görülebileceği anlamına gelir. Görsel alanın genişliğinin test edilmesi, muayene eden kişinin sadece ellerini her iki tarafa doğru uzatarak, parmakları takip etmek için gözleri hareket ettirmeden ne zaman göremediklerini hastaya sorarak periferik görüş sınırlarını belirleyebileceği anlamına gelir. Gerekirse, daha ileri testler görme alanlarındaki algıları belirleyebilir. Optik diskin veya optik sinirin gözden çıktığı yerin fiziksel muayenesi, bir oftalmoskop ile göz bebeğinden bakılarak gerçekleştirilebilir.
Her iki taraftan gelen optik sinirler, ilgili optik kanallardan kafatasına girer ve optik kiazma'da buluşurlar. Burada lifler, görsel alanın her iki yarısının da beyinlerin zıt tarafları tarafından işlendiği şekilde sıralanır. Görme alanı algısındaki eksiklikler genellikle orbita ile diensefalon arasındaki optik yolun uzunluğu boyunca hasar olduğunu düşündürür. Örneğin, periferik görme kaybı optik kiazmaya baskı yapan bir hipofiz tümörünün sonucu olabilir (aşağıdaki şekil). Sfenoid kemiğin sella turcica'sında yer alan hipofiz, optik kiazmanın hemen altındadır. Kiazmada dekussasyona uğrayan aksonlar her iki gözün medial retinasından gelir ve bu nedenle periferik görme alanından bilgi taşır.
Vestibülokoklear sinir (CN VIII) hem denge hem de işitsel duyuları iç kulaktan medullaya taşır. İki duyu doğrudan ilişkili olmasa da, anatomi iki sistemde de yansıtılır. Vertigo gibi denge sorunları ve işitme kaybı, iç kulakla ilgili sorunlara işaret edebilir. Temporal kemiğin petröz bölgesi içinde iç kulağın kemik labirenti bulunur. Vestibül; utrikül, sakkül ve üç yarım daire kanalından oluşan denge bölümüdür. Koklea, ses dalgalarının sinirsel bir sinyale dönüştürülmesinden sorumludur. Bu iki yapıdan gelen duyu sinirleri vestibülokoklear sinir olarak yan yana seyreder, ancak bunlar aslında ayrı bölümlerdir. Her ikisi de iç kulaktan çıkar, iç kulak yolundan geçer ve üst medullanın çekirdeklerinde sinaps yapar. Farklı duyusal sistemlerin parçası olmalarına rağmen, vestibüler çekirdekler ve koklear çekirdekler bitişik girdilere sahip yakın komşulardır. Bir veya her iki sistemdeki eksiklikler, her ikisine de yakın yapıları kapsayan hasarlardan kaynaklanabilir. İki çekirdeğin yakınındaki yapıların hasar görmesi, sistemlerden birinde veya her ikisinde de bozukluklara neden olabilir.
Denge veya işitme bozuklukları, orta veya iç kulak yapılarındaki hasarın bir sonucu olabilir. Ménière hastalığı, hem dengeyi hem de işitmeyi çeşitli şekillerde etkileyebilen bir hastalıktır. Hasta vertigo, kulaklarda düşük frekanslı çınlama veya işitme kaybından muzdarip olabilir. Hastadan hastaya, hastalığın tam sunumu farklı olabilir. Ayrıca, tek bir hastada hastalık ilerledikçe semptom ve bulgular değişebilir. Vestibülokoklear sinir için nörolojik muayene alt testlerinin kullanılması, bir hastanın geçirebileceği değişiklikleri aydınlatır. Hastalık, iç kulakta, vestibül veya kokleada sıvı birikimi veya aşırı üretiminin bir sonucu gibi görünmektedir.
Denge testleri koordinasyon ve yürüyüş için önemlidir ve nörolojik muayenenin diğer yönleriyle ilişkilidir. Vestibülo-oküler refleks, bakış kontrolü için kafatası sinirlerini içerir. Romberg testi ile test edilen denge ve dengeleme, omurilik ve beyincik işlemlerinin bir parçasıdır ve daha sonra tartışılacak nörolojik muayenenin bu bileşenlerinde yer alır.
İşitme, birkaç farklı şekilde diyapazon kullanılarak test edilir. Rinne testi, iletim tipi işitme ile sensörinöral işitme arasında ayrım yapmak için bir diyapazon kullanılmasını içerir. İletim tipi işitme, titreşimlerin orta kulaktaki kemikçikler aracılığıyla iletilmesine dayanır. Sensörinöral işitme, ses uyaranlarının iç kulak ve kafatası sinirinin nöral bileşenleri aracılığıyla iletilmesidir. Titreşen bir diyapazon, mastoid proses üzerine yerleştirilir ve hastalar, bu diyazapondan kaynaklanan ses artık duyulmadığında işaret ederler. Ardından çatal hemen kulak kanalının hemen yanına getirilir, böylece ses havada ilerler. Ses kulaktan duyulmuyorsa, yani ses kemikçiklerden ziyade temporal kemikten daha iyi iletiliyorsa, iletim tipi işitme eksikliği mevcuttur. Weber testi ayrıca iletim tipi ve sensörinöral işitme kaybını birbirinden ayırmak için bir diyapazon kullanır. Bu testte diyapazon kafatasının üst kısmına yerleştirilir ve diyapazonun sesi kemiğin içinden geçerek her iki iç kulağa ulaşır. Sağlıklı bir hastada ses her iki kulakta da eşit derecede yüksek çıkacaktır. Ancak tek taraflı iletim tipi işitme kaybında, diyapazon işitme kaybı olan kulakta daha yüksek ses çıkarır. Bunun nedeni, diyapazonun sesinin dış kulaktan gelen arka plan gürültüsüyle rekabet etmek zorunda olmasıdır, ancak iletim tipi işitme kaybında, arka plan gürültüsü hasarlı kulakta engellenir ve diyapazonun bu kulakta nispeten daha yüksek ses çıkarmasına izin verir. Ancak tek taraflı sensörinöral işitme kaybında, koklea veya ilişkili sinir dokusunun hasar görmesi, diyapazonun o kulakta daha sessiz ses çıkarması anlamına gelir.
Baş ve boyundaki trigeminal sistem, dorsal kolon ve spinotalamik yolların yükselen omurilik sistemlerinin eşdeğeridir. Yüzün somatosensasyonu sinir boyunca pons seviyesinde beyin sapına girmek üzere iletilir. Ancak bu aksonların sinapsları beyin sapı boyunca bulunan çekirdeklere dağılmıştır. Mezensefalik çekirdek, yüz kaslarının hareketi ve pozisyonu olan yüzün proprioseptif bilgisini işler. Masseter kasının bir gerilme refleksi olan çene sallama refleksinin duyusal bileşenidir. Pons'ta bulunan baş çekirdek, hafif dokunma ile ilgili bilgilerin yanı sıra mandibula ile ilgili proprioseptif bilgileri de alır ve bunların her ikisi de talamusa ve nihayetinde parietal lobun postcentral girusuna iletilir. Medullada bulunan spinal trigeminal çekirdek, talamus ve kortekse iletilmek üzere kaba dokunma, ağrı ve sıcaklık hakkında bilgi alır. Esasen, baş çekirdekten geçen projeksiyon vücut için dorsal kolon yoluna benzer ve spinal trigeminal çekirdekten geçen projeksiyon spinotalamik yola benzer.
Trigeminal sistemin duyusal bileşenine yönelik alt testler, spinal sinirleri hedef alan duyusal muayeneye yönelik testlerle aynıdır. Trigeminal sistem için birincil duyusal alt test duyusal ayrımdır. Bunun için ince bir tahta çubuğun ucuna takılmış pamuk olan bir aplikatör rahatlıkla kullanılabilir. Aplikatörün ahşabı, sivri ucu yumuşak pamuk uçlu ucun karşısında olacak şekilde kırılabilir. Pamuk uç bir dokunma uyaranı sağlarken, sivri uç acı verici veya keskin bir uyaran sağlar. Hastanın gözleri kapalıyken, muayeneyi yapan kişi aplikatörün iki ucunu rastgele değiştirerek hastanın yüzüne dokundurur. Hasta, uyaranın keskin mi yoksa künt mü olduğunu belirlemelidir. Bu uyaranlar trigeminal sistem tarafından ayrı ayrı işlenir. Aplikatörün pamuk ucuyla temas, baş çekirdek tarafından iletilen hafif bir dokunuştur, ancak aplikatörün sivri ucuyla temas, spinal trigeminal çekirdek tarafından iletilen ağrılı bir uyarandır. Bu uyaranların ayırt edilememesi beyin sapındaki sorunları lokalize edebilir. Bir hasta ağrılı bir uyaranı fark edemiyorsa, bu medulladaki spinal trigeminal çekirdeğin hasar gördüğünü gösterebilir. Medulla aynı zamanda kardiyovasküler, solunum ve sindirim sistemlerini düzenleyen önemli bölgeler içerir ve beyin ile omurilik arasında yükselen ve alçalan yollar için bir patika görevi görür. Felç gibi duyusal ayrımcılıkta değişikliklere yol açan hasarlar, bu ilgisiz bölgelerin de etkilendiğini gösterebilir.
Bakış Kontrolü
Ekstraoküler kasları kontrol eden üç sinir, üçüncü, dördüncü ve altıncı kafatası sinirleri olan okülomotor, troklear ve abdusens sinirleridir. Adından da anlaşılacağı üzere abdusens siniri, lateral rektus kasının kasılması yoluyla kontrol ettiği gözün abdüksiyonundan sorumludur. Trochlear sinir, gözü yuvasında medial yönde döndürmek için süperior oblik kasını kontrol eder, bu da içe dönme olarak adlandırılır ve yüz yakınındaki bir nesneye odaklanmanın bir bileşenidir. Okülomotor sinir, diğer tüm ekstraoküler kasların yanı sıra üst göz kapağındaki bir kası da kontrol eder. Görsel uyaranları doğru bir şekilde bulmak ve takip etmek için iki gözün hareketlerinin koordine edilmesi gerekir. Yatay düzlemde bir nesneyi bulmak veya görme alanında yatay olarak hareketi izlemek için gözleri hareket ettirirken, bir gözün lateral rektus kası ve diğer gözün medial rektus kasının her ikisi de aktiftir. Lateral rektus, superior medulladaki abdusens çekirdeğinin nöronları tarafından kontrol edilirken, medial rektus orta beynin okülomotor çekirdeğindeki nöronlar tarafından kontrol edilir.
Her iki gözün farklı çekirdekler aracılığıyla koordineli hareketi, beyin sapı aracılığıyla entegre işlem gerektirir. Orta beyinde, superior colliculus göz hareketlerini başlatmak için görsel uyaranları motor tepkilerle bütünleştirir. Paramedian pontin retiküler formasyon (PPRF), gözleri hızlı bir şekilde görsel bir uyarıcıya getirmek için hızlı bir göz hareketi veya sakkad başlatacaktır. Bu alanlar, beyin sapının büyük bir kısmından geçen medial longitudinal fasikulus (MLF) ile okülomotor, troklear ve abdusens çekirdeklerine bağlanır. MLF, lateral ve medial rektus kaslarını gerektiren yatay hareketler sırasında eşlenik bakışa veya gözlerin aynı yönde hareket etmesine izin verir. Dikey yönde eşlenik bakışın kontrolü okülomotor kompleks içinde yer alır. Gözleri yukarı kaldırmak için, her iki taraftaki okülomotor sinir her iki üst rektus kasının kasılmasını uyarır; gözleri aşağı indirmek için, her iki taraftaki okülomotor sinir her iki alt rektus kasının kasılmasını uyarır.
Gözlerin tamamen dikey hareketleri çok yaygın değildir. Hareketler genellikle açılıdır, bu nedenle harekete medial ve lateral rektus kaslarını dahil eden bazı yatay bileşenler gereklidir. Foveayı görsel uyaranların üzerine yerleştirmek ve yönlendirmek için kullanılan gözlerin hızlı hareketine sakkad denir. Aşağıdaki şekilde izlenen yolların tam olarak dikey olmadığına dikkat edin. Burun ve ağız arasındaki hareketler birbirine en yakındır, ancak yine de bir eğime sahiptir. Ayrıca, üst ve alt rektus kasları görüş hattı ile mükemmel bir şekilde yönlendirilmemiştir. Her iki kasın da orijini insersiyonlarının medialindedir, bu nedenle elevasyon ve depresyon, lateral rektus kaslarının bu kasların kasılmasında doğal olan hafif addüksiyonu telafi etmesini gerektirebilir ve MLF aktivitesini de gerektirir.
Göz hareketinin test edilmesi, hastanın bir kalemin ucunu görme alanından geçerken takip etmesini sağlamaktan ibarettir. Bu, optik sinirle ilgili görme alanı eksikliklerinin test edilmesine benzer görünebilir, ancak aradaki fark, muayene eden kişi bir uyaranı periferik görme alanına taşırken hastadan gözlerini hareket ettirmemesinin istenmesidir. Burada, hareketin kapsamı testin amacıdır. Muayene eden kişi, ilgili çekirdeklerin ve MLF'nin uygun işlevini temsil eden eşlenik hareketleri izler. Bir göz yatay bir hareket yaparken diğer gözün kaçırılamaması internükleer oftalmopleji olarak adlandırılır. Bu durum ortaya çıktığında, iki göz geçici olarak farklı uyaranlara yöneldiği için hasta diplopi veya çift görme yaşayacaktır. Diplopi lateral rektus yetmezliği ile sınırlı değildir, çünkü ekstraoküler kaslardan herhangi biri bir gözü diğeriyle mükemmel konjugasyonda hareket ettirmede başarısız olabilir.
Göz hareketlerini test etmenin son aşaması, kalemin ucunu hastanın yüzüne doğru hareket ettirmektir. Görsel uyaranlar yüze yaklaştıkça, iki medial rekti kası gözlerin bakış kontrolünün bir parçası olan eşlenik olmayan bir hareketle hareket etmesine neden olur. İki göz yüze daha yakın bir şeye bakmak için hareket ettiğinde, her ikisi de yakınlaşır, bu da yakınsama olarak adlandırılır. Uyaranı odakta tutmak için gözün lensin şeklini de değiştirmesi gerekir, bu da okülomotor sinirin parasempatik lifleri aracılığıyla kontrol edilir. Gözün odak gücündeki değişim akomodasyon olarak adlandırılır. Akomodasyon yeteneği yaşla birlikte değişir; bir kitabın yazılı metni veya bilgisayar ekranı gibi yakındaki nesnelere odaklanmak, yaşamın ilerleyen dönemlerinde düzeltici lensler gerektirebilir. Yakınsama için iskelet kaslarının koordinasyonu ve akomodasyon için siliyer cismin düz kaslarının koordinasyonu akomodasyon-yakınsama refleksi olarak adlandırılır.
Kafatası sinirlerinin önemli bir işlevi, görsel uyaranların retinanın foveasında merkezlenmesini sağlamaktır. Vestibülo-oküler refleks (VOR), bunu mümkün kılan hem duyusal hem de motor tüm bileşenleri koordine eder (aşağıdaki şekil). Baş bir yöne, örneğin sağa doğru dönerse, iç kulaktaki yatay yarım daire kanalları çifti sağda artan ve solda azalan aktivite ile hareketi gösterir. Bilgi, lateral ve medial rektus kaslarını koordine etmek için her iki taraftaki abdusens çekirdeklerine ve okülomotor çekirdeklere gönderilir. Sol lateral rektus ve sağ medial rektus kasları kasılarak gözleri başın tersi yönünde döndürürken, sağ lateral rektus ve sol medial rektus kaslarını kontrol eden çekirdekler kasılmakta olan kasların antagonizmasını azaltmak için inhibe edilecektir. Bu eylemler, yörüngelerdeki gözlerin ters dönüşü ile başın dönüşünü telafi ederek görme alanını dengeler. VOR'daki eksiklikler, Ménière hastalığında olduğu gibi vestibüler hasarla veya göz hareketi çekirdeklerini veya MLF yoluyla bağlantılarını etkileyecek dorsal beyin sapı hasarıyla ilişkili olabilir.
Yüz ve Ağız Boşluğu Sinirleri
Bir doktor ziyaretinin ikonik bir parçası, "ağzınızı açın ve 'ah' deyin" yönergesiyle önerilen ağız boşluğu ve yutak muayenesidir. Bunu, bir dil bastırıcı yardımıyla ağzın arka kısmının veya ağız boşluğunun yutak olarak bilinen yutağa açılan kısmının muayenesi takip eder. Tıbbi muayenenin bu bölümü, bademcik iltihabında olduğu gibi enfeksiyon belirtilerini incelerken, aynı zamanda ağız boşluğu ile ilişkili kafatası sinirlerinin işlevlerini test etme aracıdır.
Yüz ve glossofaringeal sinirler beyne tat alma uyarısını iletir. Bunu test etmek, dilin her iki tarafına tuzlu, ekşi, acı veya tatlı uyaranlar vermek kadar basittir. Hasta, dilini ağzına geri çekmeden önce tat uyaranına yanıt vermelidir. Dil üzerindeki belirli bölgelere uygulanan uyaranlar tükürükte çözülür ve sinirlerin soluna ya da sağına bağlı tat tomurcuklarını uyararak yanal eksiklikleri maskeleyebilir. Glossofaringeal sinir tat almanın yanı sıra yutak duvarlarından gelen genel duyumları da iletir. Bu hisler, belirli tat uyaranlarıyla birlikte öğürme refleksini uyarabilir. Muayene eden kişi dil bastırıcıyı fuksların lateral duvarına temas edecek şekilde hareket ettirirse, bu öğürme refleksini ortaya çıkarmalıdır. Gırtlakların her iki tarafının uyarılması eşdeğer bir yanıt ortaya çıkarmalıdır. Farenks kaslarının kasılması yoluyla motor yanıt, vagus siniri aracılığıyla gerçekleşir. Normalde vagus siniri doğası gereği otonomik olarak kabul edilir. Vagus siniri, yutkunma ve konuşma işlevlerine katkıda bulunmak için farinks ve larinksteki iskelet kaslarının kasılmasını doğrudan uyarır. Vagus motor fonksiyonunun daha ileri testlerinde hasta, gırtlak çevresindeki kasların hareketini gerektiren ünsüz sesleri tekrarlar. Hastadan "lah-kah-pah" veya benzer bir dizi alternatif ses çıkarması istenirken muayene eden kişi yumuşak damak hareketlerini ve damak ile dil arasındaki kemerleri gözlemler.
Yüz ve glossofaringeal sinirler de salivasyonun başlamasından sorumludur. Medullanın tükürük çekirdeğindeki nöronlar, preganglionik lifler olarak bu iki sinire projekte olur ve kafada bulunan ganglionlarda sinaps yapar. Fasiyal sinirin parasempatik lifleri, submandibular bez ve dilaltı bezine projekte olan pterygopalatin ganglionda sinaps yapar. Glossofaringeal sinirin parasempatik lifleri, parotis bezine projekte olan otik ganglionda sinaps yapar. Ağız boşluğundaki gıdaya yanıt olarak salivasyon, yüz veya glossofaringeal sinirlerdeki viseral bir refleks arkına dayanır. Tükürük salgısını uyaran diğer uyaranlar, yiyecek kokusu ve görüntüsü gibi hipotalamus aracılığıyla koordine edilir.
Hipoglossal sinir, vagus siniri tarafından kontrol edilen palatoglossus kası hariç, dil kaslarını kontrol eden motor sinirdir. Dilin iki takım kası vardır. Dilin ekstrinsik kasları diğer yapılara bağlıyken, dilin intrinsik kasları tamamen lingual dokular içinde yer alır. Ağız boşluğu incelenirken dilin hareketi hipoglossal fonksiyonun bozulup bozulmadığını gösterecektir. Hipoglossal fonksiyon testi, muayenenin "dilinizi dışarı çıkarın" kısmıdır. Genioglossus kası dilin çıkıntısından sorumludur. Her iki taraftaki hipoglossal sinirler düzgün çalışıyorsa, dil düz bir şekilde dışarı çıkacaktır. Bir taraftaki sinirde eksiklik varsa, dil o tarafa doğru çıkacaktır ve hasarlı tarafı işaret edecektir. Dilin işlevini kaybetmesi konuşma ve yutkunmayı engelleyebilir. Ayrıca, hipoglossal sinir ve çekirdeğin konumu kardiyovasküler merkeze, solunum için inspirasyon ve ekspirasyon alanlarına ve sindirim işlevlerini düzenleyen vagus çekirdeklerine yakın olduğundan, yanlış çıkıntı yapan bir dil, dili kontrol etmekle ilgisi olmayan komşu yapılarda hasar olduğunu düşündürebilir.
| İNTERAKTİF BAĞLANTI Bazı basit testlerle yüz sinirinin muayenesini görmek için bu kısa videoyu izleyin. Yüz siniri yüz ifadesi kaslarını kontrol eder. Ciddi eksiklikler, normal kontrol için bu kasları kullanan birini izlerken belirgin olacaktır. Yüzün bir tarafı diğer tarafı gibi hareket etmeyebilir. Ancak, özellikle dirence karşı kasılma için yönlendirilmiş testler, kasların resmi olarak test edilmesini gerektirir. Üst ve alt yüz kaslarının test edilmesi gerekir. Bu videodaki güç testi, hastanın gözlerini sıkarak kapatmasını ve muayene eden kişinin hastanın gözlerini açmaya çalışmasını içermektedir. Muayene görevlisi neden ikinci kez denemesini istiyor? |
Boynun Motor Sinirleri
Spinal aksesuar sinir olarak da adlandırılan aksesuar sinir, sternokleidomastoid ve trapezius kaslarını innerve eder (aşağıdaki şekil). Her iki sternokleidomastoid kasıldığında baş öne doğru bükülür; ayrı ayrı karşı tarafa rotasyona neden olurlar. Trapezius antagonist olarak hareket ederek boynun uzamasına ve hiperekstansiyonuna neden olabilir. Bu iki yüzeysel kas başın pozisyonunu değiştirmek için önemlidir. Her iki kas da servikal spinal sinirlerden girdi alır. Spinal aksesuar sinir ile birlikte bu sinirler, hastadan her iki omzunu silkmesini isteyerek ve asimetriyi izleyerek test edilen trapezius aracılığıyla kürek kemiği ve köprücük kemiğinin kaldırılmasına katkıda bulunur. Sternokleidomastoid için bu spinal sinirler öncelikle duyusal projeksiyonlardır, oysa trapezius aynı zamanda köprücük kemiği ve kürek kemiğine lateral girişlere sahiptir ve omurilikten motor girdi alır. Bu sinirin spinal aksesuar sinir olarak adlandırılması, spinal sinirlere yardımcı olduğunu düşündürmektedir. İsim tam olarak bu şekilde ortaya çıkmamış olsa da, bu sinirin bu kasları kontrol etme işlevi ile bu kasların gövde veya omuz hareketlerinde oynadığı rol arasında ilişki kurulmasına yardımcı olur.
Bu kasları test etmek için hastadan boynunu esnetmesi ve uzatması veya dirence karşı omuzlarını silkmesi istenerek kasların gücü test edilir. Boynun omuza doğru yanal bükülmesi her ikisini de aynı anda test eder. Bir tarafta diğerine göre herhangi bir fark olması zayıf tarafta hasar olduğunu gösterir. Bu güç testleri spinal sinirler tarafından kontrol edilen iskelet kasları için yaygındır ve motor muayenenin önemli bir bileşenidir. Aksesuar sinirle ilişkili eksiklikler, VOR ile tanımlandığı gibi başın yönlendirilmesi üzerinde etkili olabilir.
| HOMEOSTATİK DENGESİZLİKLER Pupiller Işık Tepkisi Parlak bir ışığa yanıt olarak pupiller boyutun otonomik kontrolü, optik sinirin duyusal girdisini ve okülomotor sinirin parasempatik motor çıktısını içerir. Işık retinaya çarptığında, özelleşmiş ışığa duyarlı ganglion hücreleri optik sinir boyunca üst orta beyindeki pretektal çekirdeğe bir sinyal gönderir. Bu çekirdekten bir nöron, orta beynin her iki tarafındaki okülomotor komplekste bulunan Edinger-Westphal çekirdeklerine projeksiyon yapar. Bu çekirdekteki nöronlar, okülomotor sinir yoluyla arka orbitadaki siliyer gangliona projekte olan preganglionik parasempatik liflere kaynaklık eder. Gangliyondan gelen postgangliyonik parasempatik lifler irise projekte olur ve burada retinaya çarpan ışık miktarını azaltmak için göz bebeğini daraltan dairesel liflere asetilkolin salgılarlar. Sempatik sinir sistemi, ışık seviyeleri düşük olduğunda göz bebeğinin genişlemesinden sorumludur. Bir göze ışık tutulması her iki göz bebeğinde de daralmaya yol açacaktır. Pupiller ışık refleksinin efferent uzvu bilateraldir. Bir göze tutulan ışık, o göz bebeğinin daralmasına ve karşı göz bebeğinin de daralmasına neden olur. Bir hastanın gözüne kalem ışığı tutmak çok yapay bir durumdur, çünkü her iki göz de normalde aynı ışık kaynaklarına maruz kalır. Bu refleksin test edilmesi optik sinirin mi yoksa okülomotor sinirin mi hasar gördüğünü gösterebilir. Bir göze ışık tutulması pupilla boyutunda hiçbir değişikliğe yol açmazken karşı göze ışık tutulması normal, iki taraflı bir yanıt ortaya çıkarıyorsa, hasar yanıt vermeyen taraftaki optik sinirle ilişkilidir. Eğer her iki göze gelen ışık sadece bir gözde tepki oluşturuyorsa, sorun okülomotor sistemdedir. Eğer sağ göze gelen ışık sadece sol gözbebeğinin daralmasına neden oluyorsa, direkt refleks kaybolur ve konsensüs refleksi sağlam kalır, bu da sağ okülomotor sinirin (veya Edinger-Westphal çekirdeğinin) hasar gördüğü anlamına gelir. Sağ okülomotor bağlantılardaki hasar, sol göze ışık tutulduğunda belirgin hale gelecektir. Bu durumda, doğrudan refleks sağlamdır ancak karşılıklı refleks kaybolur, yani sol gözbebeği daralırken sağ gözbebeği daralmaz. |
Yorumlar
Yorum Gönder