Hamilelik, Doğum ve Doğum Sırasındaki Değişiklikler
Tam süreli bir hamilelik, gebe kalmadan doğuma kadar yaklaşık 270 gün (yaklaşık 38,5 hafta) sürer. Son adet döneminin (LMP) ilk gününü hatırlamak, gebe kalma tarihini tahmin etmekten daha kolay olduğu için, kadın doğum uzmanları doğum tarihini LMP'den itibaren 284 gün (yaklaşık 40,5 hafta) olarak belirler. Bu, gebe kalmanın adet döngüsünün 14. gününde gerçekleştiğini varsayar ki bu genellikle iyi bir yaklaşımdır. Ortalama bir hamileliğin 40 haftası genellikle her biri yaklaşık 13 hafta olan üç trimester olarak ele alınır. İkinci ve üçüncü trimesterde, gebelik öncesi rahim -yaklaşık bir yumruk büyüklüğünde- fetüsü içine almak için dramatik bir şekilde büyür ve gebe kişide bir dizi anatomik değişikliğe neden olur (aşağıdaki şekil).
Hormonların Etkileri
Hamileliğin neredeyse tüm etkileri bir şekilde hormonların, özellikle de östrojen, progesteron ve hCG'nin etkisine bağlanabilir. LMP'den itibaren 7-12. haftalar arasında gebelik hormonları öncelikle korpus luteum tarafından üretilir. Korpus luteum tarafından salgılanan progesteron, plasentasyondan önce blastosisti besleyen endometriyumdaki desidual hücrelerin üretimini uyarır. Plasenta geliştikçe ve 12-17. haftalar arasında korpus luteum dejenere oldukça, plasenta yavaş yavaş gebeliğin endokrin organı olarak görevi devralır.
Plasenta, maternal ve fetal adrenal bezler tarafından salgılanan zayıf androjenleri, gebeliğin ilerlemesi için gerekli olan östrojenlere dönüştürür. Östrojen seviyeleri hamilelik boyunca yükselir ve doğuma kadar 30 kat artar. Östrojenler aşağıdaki etkilere sahiptir:
- FSH ve LH üretimini baskılayarak yumurtlamayı etkili bir şekilde önlerler. (Bu işlev hormonal doğum kontrol haplarının biyolojik temelidir).
- Fetal dokuların büyümesini tetiklerler ve fetal akciğer ve karaciğerin olgunlaşması için gereklidirler.
- Progesteron üretimini düzenleyerek ve akciğerlerin, karaciğerin ve tiroid bezi ve adrenal bez gibi endokrin organların olgunlaşmasına yardımcı olan kortizolün fetal sentezini tetikleyerek fetal canlılığı teşvik ederler.
- Maternal doku büyümesini uyararak uterus genişlemesine ve meme kanallarının genişlemesine ve dallanmasına yol açarlar.
Korpus luteum ve ardından plasenta tarafından salgılanan bir başka hormon olan relaksin, vücudun doğuma hazırlanmasına yardımcı olur. Symphysis pubis ekleminin ve pelvik bağların esnekliğini artırarak büyüyen fetüse yer açar ve doğum için pelvik çıkışın genişlemesini sağlar. Relaxin ayrıca doğum sırasında rahim ağzının genişlemesine yardımcı olur.
Korpus luteum dejenere oldukça plasenta gebelik boyunca progesteron sentezini ve salgılanmasını devralır. Östrojen gibi progesteron da FSH ve LH'yi baskılar. Ayrıca rahim kasılmalarını engelleyerek fetüsü erken doğumdan korur. Bu hormon gebeliğin son dönemlerinde azalarak rahim kasılmalarının yoğunlaşmasına ve sonunda gerçek doğuma ilerlemesine izin verir. Plasenta da hCG üretir. Korpus luteumun hayatta kalmasını teşvik etmenin yanı sıra hCG, erkek üreme sisteminin gelişimi için gerekli olan testosteronu salgılaması için erkek fetal gonadları uyarır.
Gebelik sırasında ön hipofiz büyür ve hormon üretimini artırarak tirotropin, prolaktin ve adrenokortikotropik hormon (ACTH) seviyelerini yükseltir. Tirotropin, plasental hormonlarla birlikte tiroid hormonu üretimini artırarak annenin metabolik hızını yükseltir. Bu, hamile bir kişinin iştahını belirgin şekilde artırabilir ve sıcak basmalarına neden olabilir. Prolaktin, süt üretimine hazırlık olarak meme bezlerinin büyümesini uyarır. ACTH maternal kortizol salgısını uyararak fetal protein sentezine katkıda bulunur. Hipofiz hormonlarına ek olarak, artan paratiroid seviyeleri fetal kullanım için maternal kemiklerden kalsiyumu mobilize eder.
Kilo Alımı
Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterleri, maternal anatomi ve fizyolojide dramatik değişikliklerle ilişkilidir. Hamileliğin en belirgin anatomik belirtisi, kilo alımı ile birlikte karın bölgesinin dramatik bir şekilde genişlemesidir. Bu ağırlık, büyüyen fetüsün yanı sıra genişleyen uterus, amniyotik sıvı ve plasentadan kaynaklanır. Ek meme dokusu ve önemli ölçüde artan kan hacmi de kilo alımına katkıda bulunur (aşağıdaki tablo). Şaşırtıcı bir şekilde, yağ depolanması normal bir hamilelikte sadece yaklaşık 2,3 kg oluşturur ve emzirmenin artan metabolik talebi için bir rezerv görevi görür.
İlk üç aylık dönemde, hamile bir kişinin sağlıklı bir hamilelik sürdürmek için ek kalori tüketmesine gerek yoktur. Bununla birlikte, ayda yaklaşık 0,45 kg kilo alımı yaygındır.İkinci ve üçüncü trimesterde iştah artar, ancak büyüyen fetüsü desteklemek için günde yalnızca 300 kalori daha tüketmek gerekir. Çoğu hamile insan haftada yaklaşık 0,45 kg alır.
| Bileşen | Ağırlık (kg) |
| Fetüs | 3.2–3.6 |
| Plasenta ve fetal zarlar | 0.9–1.8 |
| Amniyotik sıvı | 0.9–1.4 |
| Meme dokusu | 0.9–1.4 |
| Kan | 1.4 |
| Yağ | 0.9–4.1 |
| Uterus | 0.9–2.3 |
| Toplam | 10–16.3 |
Hamilelik Sırasında Organ Sistemlerinde Meydana Gelen Değişiklikler
Vücut hamileliğe uyum sağladıkça karakteristik fizyolojik değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler bazen toplu olarak hamileliğin yaygın rahatsızlıkları olarak adlandırılan semptomlara yol açabilir.
Sindirim ve Üriner Sistem Değişiklikleri
Bazen kokulara karşı artan hassasiyetin tetiklediği mide bulantısı ve kusma, hamileliğin ilk birkaç haftası veya ayı boyunca yaygındır. Bu fenomen genellikle "sabah bulantısı" olarak adlandırılır, ancak bulantı tüm gün devam edebilir. Gebelik bulantısının kaynağının, gebelikle ilgili hormonların, özellikle de dolaşımdaki östrojen, progesteron ve hCG'nin dolaşımının artması olduğu düşünülmektedir. Azalmış bağırsak peristaltizmi de bulantıya katkıda bulunabilir. Hamileliğin yaklaşık 12. haftasında bulantı tipik olarak azalır.
Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde sık görülen bir gastrointestinal şikayet, büyüyen uterusun mideye yaptığı yukarı doğru daraltıcı baskıdan kaynaklanan gastrik reflü veya mide ekşimesidir. Gebeliğin erken dönemlerinde bulantıya katkıda bulunabilen aynı azalmış peristaltizmin, gebelik ilerledikçe gebeliğe bağlı kabızlıktan da sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Rahmin aşağı doğru baskısı idrar kesesini de sıkıştırarak sık idrara çıkmaya neden olur. İdrar üretiminin artmasıyla sorun daha da kötüleşir. Buna ek olarak, maternal üriner sistem hem maternal hem de fetal atıkları işleyerek toplam idrar hacmini daha da artırır.
Dolaşım Sistemi Değişiklikleri
Kan hacmi hamilelik sırasında önemli ölçüde artar, öyle ki doğumla birlikte kan hacmi hamilelik öncesi hacmini yüzde 30 veya yaklaşık 1-2 litre aşar. Daha fazla kan hacmi, fetal beslenme ve fetal atıkların uzaklaştırılması taleplerinin yönetilmesine yardımcı olur. Artan kan hacmi ile birlikte nabız ve kan basıncı da hamilelik sırasında orta derecede yükselir. Fetüs büyüdükçe, uterus alttaki pelvik kan damarlarını sıkıştırarak bacaklardan ve pelvik bölgeden venöz dönüşü engeller. Sonuç olarak, birçok hamile kişide varisli damarlar veya hemoroid gelişir.
Solunum Sistemi Değişiklikleri
Gebeliğin ikinci yarısında solunum dakika hacmi (dakikada akciğerler tarafından solunan veya dışarı verilen gaz hacmi) fetüsün oksijen ihtiyacını ve annenin artan metabolik hızını telafi etmek için yüzde 50 oranında artar. Büyüyen uterus diyaframa yukarı doğru baskı uygulayarak her bir inspirasyonun hacmini azaltır ve potansiyel olarak nefes darlığına veya dispneye neden olur. Hamileliğin son birkaç haftasında pelvis daha elastik hale gelir ve fetüs hafifleme adı verilen bir süreçle aşağı iner. Bu tipik olarak dispneyi iyileştirir.
Solunum mukozası, hamilelik sırasında artan kan akışına yanıt olarak şişer ve özellikle hava soğuk ve kuru olduğunda burun tıkanıklığına ve burun kanamalarına yol açar. Tıkanıklığı gidermek için genellikle nemlendirici kullanımı ve sıvı alımının artırılması önerilir.
Entegümenter Sistem Değişiklikleri
Dermis, büyüyen uterus, meme dokusu ve uyluk ve kalçalardaki yağ birikintilerini barındırmak için geniş ölçüde gerilir. Dermisin altındaki bağ dokusunun yırtılması, karın bölgesinde hamilelik sırasında kırmızı veya mor lekeler olarak görülen ve doğumdan sonraki aylarda gümüşi beyaz bir renge dönüşen çatlaklara (streia) neden olabilir.
Melanosit uyarıcı hormondaki artış, östrojenlerle birlikte areolaları koyulaştırır ve umbilikustan pubise kadar linea nigra adı verilen bir pigment çizgisi oluşturur (aşağıdaki şekil). Hamilelik sırasında melanin üretimi de kloazma veya "hamilelik maskesi" oluşturmak için yüzdeki cildi koyulaştırabilir veya rengini değiştirebilir.
Doğum Fizyolojisi
Doğum, genellikle tahmini doğum tarihinden yaklaşık bir hafta içinde gerçekleşir, ancak gebelik birden fazla fetüsü içeriyorsa, genellikle doğumun erken başlamasına neden olur. Hamilelik son haftalarına doğru ilerlerken, doğumu tetikleyen hormonlara yanıt olarak çeşitli fizyolojik değişiklikler meydana gelir.
Öncelikle, progesteronun gebeliğin ilk birkaç ayı boyunca rahim kasılmalarını engellediğini hatırlayın. Hamilelik yedinci ayına girdiğinde, progesteron seviyeleri plato çizer ve ardından düşer. Ancak östrojen seviyeleri anne dolaşımında yükselmeye devam eder (aşağıdaki şekil). Östrojenin progesterona göre artan oranı, miyometriumu (uterusun düz kas tabakası) kasılmaları teşvik eden uyarıcılara daha duyarlı hale getirir (çünkü progesteron artık bunları inhibe etmez). Dahası, gebeliğin sekizinci ayında fetal kortizol yükselir, bu da plasenta tarafından östrojen salgılanmasını artırır ve progesteronun rahim sakinleştirici etkilerini daha da bastırır. Bazı kişiler gebeliğin son dönemlerinde azalan progesteron seviyelerinin sonucunu yalancı doğum olarak da adlandırılan zayıf ve düzensiz peristaltik Braxton Hicks kasılmaları olarak hissedebilir. Bu kasılmalar genellikle dinlenme veya sıvı alımı ile hafifletilebilir.
Doğumun kısa süreceğini gösteren yaygın bir işaret de "kanlı gösteri" denen bir durumdur. Hamilelik sırasında servikal kanalda bir mukus tıkacı birikerek rahim girişini tıkar. Gerçek doğum eyleminin başlamasından yaklaşık 1-2 gün önce bu tıkaç gevşer ve az miktarda kanla birlikte dışarı atılır.
Bu arada, arka hipofiz, doğum kasılmalarını uyaran bir hormon olan oksitosin salgısını artırmaktadır. Aynı zamanda, miyometriyum bu hormon için daha fazla reseptör ifade ederek oksitosine olan duyarlılığını artırır. Doğum yaklaştıkça, oksitosin daha güçlü, daha ağrılı uterus kasılmalarını uyarmaya başlar ve bu da pozitif bir geri besleme döngüsüyle fetal zarlardan prostaglandin salgılanmasını uyarır. Oksitosin gibi prostaglandinler de uterusun kasılma gücünü artırır. Fetal hipofiz de oksitosin salgılar ve bu da prostaglandinleri daha da artırır. Oksitosin ve prostaglandinlerin doğumun başlatılması ve sürdürülmesindeki önemi göz önüne alındığında, bir gebelik doğum eylemine ilerlemediğinde ve indüklenmesi gerektiğinde, bu bileşiklerin farmasötik bir versiyonunun (pitosin olarak adlandırılır) intravenöz damla yoluyla uygulanması şaşırtıcı değildir.
Son olarak, vertex (baş aşağı) pozisyonundaki tam süreli bir fetüs tarafından myometriyum ve serviksin gerilmesi, uterus kontraksiyonları için bir uyarıcı olarak kabul edilir. Bu değişikliklerin toplamı, gerçek doğum eylemi olarak bilinen ve zamanla daha güçlü ve daha sık hale gelen düzenli kasılmaları başlatır. Doğum sancısı, rahim kasılmaları sırasında oluşan miyometriyal hipoksiye bağlanmaktadır.
Doğum Aşamaları
Doğum süreci üç aşamaya ayrılabilir: servikal dilatasyon, yenidoğanın dışarı atılması ve doğum sonrası (aşağıdaki şekil).
Servikal Dilatasyon
Vajinal doğumun gerçekleşmesi için rahim ağzının tam olarak 10 cm çapa kadar genişlemesi gerekir; bu genişleme yeni doğanın başının çıkmasına yetecek kadar geniş olmalıdır. Dilatasyon aşaması doğumun en uzun aşamasıdır ve tipik olarak 6-12 saat sürer. Ancak, kişinin daha önce doğum yapıp yapmadığına bağlı olarak büyük ölçüde değişir ve dakikalar, saatler veya günler sürebilir; sonraki her doğumda bu aşama daha kısa olma eğilimindedir.
Gerçek doğum eylemi, uterus kasılmalarının serviksi gererek genişlemesine ve silinmesine veya incelmesine neden olduğu pozitif bir geri bildirim döngüsü içinde ilerler. Servikal gerilim, refleksif olarak rahim kasılmalarını tetikler ve serviksi daha fazla genişleterek yumuşatır. Ayrıca, servikal dilatasyon hipofizden oksitosin salgılanmasını artırır ve bu da daha güçlü uterus kasılmalarını tetikler. Doğum başladığında, rahim kasılmaları yalnızca her 3-30 dakikada bir meydana gelebilir ve sadece 20-40 saniye sürebilir; ancak bu aşamanın sonunda kasılmalar her 1.5-2 dakikada bir meydana gelebilir ve tam bir dakika sürebilir.
Her kasılma fetüse giden oksijenli kan akışını keskin bir şekilde azaltır. Bu nedenle, her kasılmadan sonra bir gevşeme döneminin gerçekleşmesi kritik önem taşır. Fetal kalp hızında sürekli bir düşüş veya artış olarak ölçülen fetal distres, fetüse oksijenli kanın geri kazandırılması için çok güçlü veya uzun süren şiddetli kasılmalardan kaynaklanabilir. Böyle bir durum vakumla, forsepsle veya sezaryenle acil doğuma neden olabilir.
Amniyotik zarlar insanların yaklaşık yüzde 12'sinde doğum başlamadan önce yırtılır; tipik olarak doğum kanalına giren fetal başın aşırı basıncına yanıt olarak genişleme aşamasının sonunda yırtılırlar.
Atılma Aşaması
Dışarı atılma aşaması, fetal baş doğum kanalına girdiğinde başlar ve yenidoğanın doğumuyla sona erer. Genellikle 2 saat kadar sürer, ancak kısmen fetüsün yönelimine bağlı olarak daha uzun sürebilir veya dakikalar içinde tamamlanabilir. Oksiput anterior verteks olarak bilinen verteks prezentasyonu en yaygın prezentasyondur ve en kolay vajinal doğum ile ilişkilidir. Fetüs annenin omuriliğine bakar ve başın en küçük kısmı (oksiput adı verilen arka taraf) doğum kanalından ilk olarak çıkar.
Doğumların yüzde 5'ten azında, bebek ters durumda, yani kalçaları aşağıda olur. Tam bir ters durumda, her iki bacak da çaprazlanmış ve aşağıya yönlendirilmiştir. Açık ters sunumda, bacaklar yukarıya yönlendirilmiştir. 1960'lardan önce makat gelişlerin vajinal yolla doğurtulması yaygındı. Günümüzde makat doğumların çoğu sezaryen ile gerçekleştirilmektedir.
Vajinal doğum, vajinal kanalın, rahim ağzının ve perine bölgesinin önemli ölçüde gerilmesiyle ilişkilidir. Son yıllara kadar, bir kadın doğum uzmanının perineyi uyuşturması ve arka vajinal duvarda ve perinede bir kesi olan epizyotomi yapması rutin bir prosedürdü. Perinenin doğum sırasında kendiliğinden yırtılmasına artık daha sık izin verilmektedir. Hem epizyotomi hem de perine yırtığı, en iyi iyileşmeyi sağlamak için doğumdan kısa bir süre sonra dikilmelidir. Perineal yırtığın pürüzlü kenarlarını dikmek epizyotomi dikmekten daha zor olsa da, yırtıklar daha çabuk iyileşir, daha az ağrılıdır ve vajina ve rektum çevresindeki kaslarda daha az hasarla ilişkilidir.
Yenidoğanın doğumundan sonra bir kadın doğum uzmanı, yenidoğanın ilk nefesini almasından önce ağız ve burundan mukus aspire edecektir. Baş doğduktan sonra, vücudun geri kalanı genellikle hızlı bir şekilde onu takip eder. Göbek kordonu daha sonra çift klemplenir ve klempler arasında bir kesik açılır. Böylece doğumun ikinci aşaması tamamlanmış olur.
Doğum Sonrası
Genellikle doğum sonrası olarak adlandırılan plasenta ve ilgili zarların doğumu, doğumun son aşamasına işaret eder. Yenidoğanın atılmasından sonra myometrium kasılmaya devam eder. Bu hareket plasentayı rahim duvarının arkasından ayırır. Daha sonra vajinadan kolayca doğurtulur. Devam eden uterus kasılmaları plasenta bölgesinden kan kaybını azaltır. Plasentanın doğumu doğum sonrası dönemin başlangıcına işaret eder - doğumdan hemen sonra yaklaşık 6 hafta süren ve vücudun yavaş yavaş hamilelik dışı duruma döndüğü dönem. Plasenta yaklaşık 30 dakika içinde kendiliğinden doğmazsa, tutulmuş olarak kabul edilir ve doğum uzmanı elle çıkarmayı deneyebilir. Bu başarılı olmazsa ameliyat gerekebilir.
Kadın doğum uzmanının dışarı atılan plasentayı ve fetal zarları inceleyerek sağlam olduklarından emin olması önemlidir. Plasenta parçaları rahim içinde kalırsa doğum sonrası kanamaya neden olabilir. Rahim kasılmaları doğumdan sonra birkaç saat boyunca devam ederek rahmin involüsyon adı verilen bir süreçle gebelik öncesi boyutuna dönmesini ve karın organlarının da gebelik öncesi konumlarına dönmesini sağlar. Emzirme bu süreci kolaylaştırır.
Doğum sonrası rahim kasılmaları plasentanın ayrılmasından kaynaklanan kan kaybını sınırlasa da, yeni doğum yapmış olan kişi loşi adı verilen doğum sonrası bir vajinal akıntı yaşar. Bu, rahim astarı hücreleri, eritrositler, lökositler ve diğer kalıntılardan oluşur. Kalın, koyu renkli lochia rubra (kırmızı loşi) tipik olarak 2-3 gün devam eder ve yerini doğum sonrası yaklaşık onuncu güne kadar devam eden daha ince, pembemsi bir form olan lochia serosa alır. Bu dönemden sonra loşi alba (beyaz loşi) adı verilen yetersiz, kremsi veya sulu bir akıntı 1-2 hafta daha devam edebilir.
Sonraki Ders: Bebeğin Doğum ve Doğum Sonrası Evrelerdeki Uyumları
Yorumlar
Yorum Gönder