Koordinasyon ve Yürüyüş Muayeneleri
Serebellumun rolü tartışmalı bir konudur. Serebellar hasarın klinik sonuçlarına dayanarak motor fonksiyonla bariz bir bağlantı vardır. Bu ikisi birbiriyle uyumsuz değildir; aslında prosedürel hafıza, bisiklete binmeyi öğrenmek gibi motor hafızadır. Öğrenmeyle sonuçlanan beyincik içindeki bağlantıları tanımlamak için önemli çalışmalar yapılmıştır. Bu öğrenme için bir model, fizyolog Ivan Pavlov'un çalışmalarından ünlü köpeklerin gösterdiği gibi klasik koşullanmadır. Motor öğrenmeyle ilişkilendirilebilecek bu klasik koşullanma, beyinciğin sinirsel bağlantılarıyla uyumludur. Beyincik, beyin kütlesinin yüzde 10'unu oluşturur ve hepsi de motor sistemde bir role işaret eden çeşitli işlevlere sahiptir.
Beyinciğin Konumu ve Bağlantıları
Beyincik, beyin sapının dorsal yüzeyine bitişik olarak, ponsun merkezinde yer alır. Pons'un adı beyincikle olan bağlantısından gelmektedir. Bu kelime "köprü" anlamına gelir ve ventral yüzeyinde bir çıkıntı oluşturan kalın miyelinli akson demetini ifade eder. Bu lifler, ponsun gri maddesinden kontralateral serebellar kortekse projekte olan aksonlardır. Bu lifler orta serebellar pedinkülü (MCP) oluşturur ve serebellumun beyin sapına ana fiziksel bağlantısıdır (aşağıdaki şekil). Diğer iki beyaz madde demeti beyinciği beyin sapının diğer bölgelerine bağlar. Üst serebellar pedinkül (SCP), serebellumun orta beyin ve ön beyin ile bağlantısıdır. İnferior serebellar pedinkül (ICP) medulla ile bağlantıdır.
Bu bağlantılar işlevlerine göre de genel olarak tanımlanabilir. ICP, kısmen spinoserebellar kanaldan ama aynı zamanda inferior olive lifleri aracılığıyla serebelluma duyusal girdi iletir. MCP, serebral korteksi serebelluma bağlayan kortiko-ponto-serebellar yolun bir parçasıdır ve tercihen serebellumun lateral bölgelerini hedef alır. Görsel korteks gibi diğer bölgelerden gelen girdilerle birlikte ponsun gri maddesinde sinaps yapan kollateral dallardan kaynaklanan kortikospinal kanal yoluyla precentral girustan gönderilen motor komutların bir kopyasını içerir. SCP, serebellumun ana çıktısıdır ve orta beyindeki kırmızı çekirdek ile serebellar işlemeyi motor kortekse geri döndürecek olan talamus arasında bölünmüştür. Bu bağlantılar, yeni bir çıktı oluşturmak için motor komutlarını ve duyusal geri bildirimi karşılaştıran bir devreyi tanımlar. Bu karşılaştırmalar hareketlerin koordine edilmesini mümkün kılar. Serebral korteks yürümeyi başlatmak için bir motor komut gönderirse, bu komut pons tarafından kopyalanır ve MCP aracılığıyla beyinciğe gönderilir. Omurilikten gelen propriyosepsiyon şeklindeki duyusal geri bildirim ve iç kulaktan gelen vestibüler hisler ICP'den girer. Eğer bir adım atar ve zemin ıslak olduğu için kaymaya başlarsanız, beyincikten gelen çıktı -SCP aracılığıyla- bunu düzeltebilir ve sizi dengede ve hareket halinde tutabilir. Kırmızı çekirdek rubrospinal kanal aracılığıyla omuriliğe yeni motor komutlar gönderir.
Beyincik, ilgili belirli işlevlere ve bağlantılara dayanan bölgelere ayrılmıştır. Beyinciğin orta hat bölgeleri olan vermis ve flokülonodüler lob, dengeyi korumak ve kırmızı çekirdeğin inen çıkışı yoluyla yürüme veya ayak sürüme gibi hareketleri koordine etmek için görsel bilgileri, dengeyi ve propriyoseptif geri bildirimi karşılaştırmakla ilgilidir (aşağıdaki şekil). Lateral hemisferler öncelikle, talamik projeksiyonlar aracılığıyla premotor ve motor kortekslere geri dönen frontal lob girdileri aracılığıyla motor işlevlerin planlanmasıyla ilgilidir. Orta hat bölgelerindeki işlemler aksiyal kas sisteminin hareketlerini hedeflerken, lateral bölgeler apendiküler kas sisteminin hareketlerini hedefler. Vermis, öncelikle dorsal kolonlardan ve spinoserebellar yollardan girdi aldığı için spinoserebellum olarak adlandırılır. Flokülonodüler lob, bu bölgeye vestibüler projeksiyon nedeniyle vestibüloserebellum olarak adlandırılır. Son olarak, lateral serebellum, kortiko-ponto-serebellar yol aracılığıyla serebral korteksten gelen önemli girdiyi yansıtan serebroserebellum olarak adlandırılır.
Koordinasyon ve Dönüşümlü Hareket
Serebellar fonksiyon testi, koordinasyon muayenesinin temelini oluşturur. Alt testler, uzuvları kontrol eden apendiküler kas sistemini ve duruş ve yürüyüş için aksiyal kas sistemini hedeflemektedir. Serebellar fonksiyonun değerlendirilmesi, nörolojik muayenenin önceki bölümlerinde ele alınan diğer sistemlerin normal işleyişine bağlı olacaktır. Serebrumdan gelen motor kontrolün yanı sıra somatik, görsel ve vestibüler duyulardan gelen duyusal girdi, serebellar fonksiyon için önemlidir.
Apendiküler kas sistemini ve dolayısıyla serebellumun yan bölgelerini ele alan alt testler titreme kontrolü ile başlar. Hasta kollarını önünde uzatır ve pozisyonunu korur. Muayene eden kişi, kaslar gevşediğinde mevcut olmayacak titremelerin varlığını izler. Muayene eden kişi bu pozisyonda kolları aşağı doğru iterek, kolların otomatik olarak uzatılmış pozisyona geri getirildiği geri tepme tepkisini kontrol edebilir. Kolların uzatılması devam eden bir motor süreçtir ve kollara dokunmak veya itmek propriyoseptif geri bildirimde bir değişiklik sunar. Serebellum, serebral motor komutunu proprioseptif geri bildirimle karşılaştırır ve azalan girdiyi düzeltmek için ayarlar. Kırmızı çekirdek LMN'ye ek bir sinyal göndererek kolun değişimin üstesinden gelmek ve orijinal pozisyonunu yeniden kazanmak için kasılmayı anlık olarak artırmasını sağlar.
Kontrol refleksi, direncin kaldırılmasından sonra artan kasılmanın devam etmesini önlemek için serebellar girdiye bağlıdır. Hasta dirseğini uzatmak için muayene eden kişinin direncine karşı dirseğini büker. Muayene eden kişi kolu bıraktığında, hasta artan kasılmayı durdurabilmeli ve kolun hareket etmesini engelleyebilmelidir. Benzer bir tepki, dolu olduğuna inandığınız ancak boş olduğu ortaya çıkan bir kahve fincanını elinize almaya çalıştığınızda da görülecektir. Kasılmayı kontrol etmeden, daha ağır bir nesneyi kaldırmayı bekleyen kasların aşırı zorlanması nedeniyle kupa fırlatılabilir.
Serebellumun çeşitli alt testleri, hareketleri değiştirme veya birbiriyle antagonistik olabilecek kas grupları arasında geçiş yapma yeteneğini değerlendirir. Parmaktan buruna testinde hasta parmağını muayene eden kişinin parmağına ve ardından burnuna dokundurur ve ardından tekrar muayene eden kişinin parmağına ve tekrar burnuna dokunur. Muayene eden kişi, bir dizi hareketi değerlendirmek için hedef parmağı hareket ettirir. Alt ekstremiteler için benzer bir testte hasta ayak parmağını muayene eden kişinin parmağı gibi hareketli bir hedefe dokundurur. Bu testlerin her ikisi de bir eklem (dirsek veya diz ve omuz veya kalça) etrafında bükülme ve ekstansiyonun yanı sıra el bileği ve ayak bileği hareketlerini içerir. Hasta, parmağını hedeften burnuna doğru hareket ettirmek için biseps ve triseps braki gibi karşıt kaslar arasında geçiş yapmalıdır. Bu hareketlerin koordinasyonu, motor korteksin pons aracılığıyla serebellum ile iletişim kurmasını ve hareketleri planlamak için talamus aracılığıyla geri bildirim almasını içerir. Görsel korteks bilgisi, parmak veya ayak parmağı hareketlerini yönlendirirken serebroserebellumda meydana gelen işlemin de bir parçasıdır.
Üst ve alt ekstremiteler için hızlı, dönüşümlü hareketler test edilir. Hastadan her parmağını başparmağına değdirmesi veya bir elinin avuç içini diğer elinin sırtına vurması ve ardından elini ters çevirip ileri geri hareket etmesi istenir. Alt ekstremitelerdeki benzer işlevi test etmek için hasta topuğunu dizinin yakınındaki kaval kemiğine dokundurur ve tekrar tekrar ayak bileğine doğru kaydırır. Hızlı, değişken hareketler de konuşmanın bir parçasıdır. Hastadan "lah-kah-pah" anlamsız ünsüzlerini dil, dudak ve damak hareketlerini değiştirerek tekrarlaması istenir. Tüm bu hızlı değişimler, koordinasyonu kontrol eden hareket komutlarını koordine etmek için serebroserebellumdan planlama gerektirir.
Duruş ve Yürüyüş
Yürüyüş, nörolojik muayenenin ayrı bir parçası olarak ya da yürüme ve dengeyi ele alan koordinasyon muayenesinin bir alt testi olarak düşünülebilir. Duruş ve yürüyüşün test edilmesi, spinocerebellum ve vestibulocerebellum işlevlerini ele alır çünkü her ikisi de bu faaliyetlerin bir parçasıdır. İstasyon adı verilen bir alt test, ayakların yerleşimini ve dengeyi kontrol etmek için hastanın normal bir pozisyonda durmasıyla başlar. Hareket sırasında denge ve duruşu koruma becerisini değerlendirmek için hastadan tek ayak üzerinde zıplaması istenir. Duruş alt testi Romberg testine benziyor gibi görünse de aradaki fark, duruş sırasında hastanın gözlerinin açık olmasıdır. Romberg testinde hasta gözleri kapalı bir şekilde hareketsiz durur. Duruştaki herhangi bir değişiklik propriyoseptif eksikliklerin sonucu olabilir ve hasta gözlerini açtığında düzelebilir.
Yürüme alt testleri, hastanın muayeneyi yapan kişiden uzakta bir mesafe boyunca normal bir şekilde yürümesi ve ardından dönüp başlangıç pozisyonuna geri dönmesiyle başlar. Muayene eden kişi ayakların anormal yerleşimini ve kolların harekete göre hareketini izler. Daha sonra hastadan birkaç farklı varyasyonla yürümesi istenir. Tandem yürüyüş, hastanın bir ayağının topuğunu diğer ayağının parmak ucuna yerleştirmesi ve bu şekilde düz bir çizgide yürümesidir. Sadece topuklar üzerinde veya sadece ayak parmakları üzerinde yürümek dengenin ek yönlerini test edecektir.
Ataksi
Beyinciğin bir hareket bozukluğu ataksi olarak adlandırılır. İstemli hareketlerde koordinasyon kaybı olarak ortaya çıkar. Ataksi, başta propriyosepsiyon ve denge olmak üzere denge sorunlarına neden olan duyusal eksiklikleri de ifade edebilir. Sorun harekette gözlendiğinde, serebellar hasara atfedilir. Duyusal ve vestibüler ataksi de muhtemelen yürüme ve durma problemleriyle kendini gösterecektir.
Ataksi genellikle eksojen maddelere maruz kalma, fokal lezyonlar veya genetik bir bozukluğun sonucudur. Fokal lezyonlar arasında serebellar arterleri etkileyen inmeler, serebellumu etkileyebilecek tümörler, başın ve boynun arkasına travma veya MS yer alır. Alkol zehirlenmesi veya ketamin gibi ilaçlar ataksiye neden olur, ancak genellikle tersine çevrilebilir. Balıktaki cıva da ataksiye neden olabilir. Kalıtsal koşullar beyincik veya omurilik dejenerasyonunun yanı sıra beyinde malformasyona veya Wilson hastalığında görülen anormal bakır birikimine yol açabilir.
| İNTERAKTİF BAĞLANTI Duruş testini görmek için bu kısa videoyu izleyin. Duruş, bir kişinin hareketsiz dururken benimsediği pozisyonu ifade eder. Muayene eden kişi, beyincikte proprioseptif, vestibüler ve görsel bilgileri koordine eden denge ile ilgili sorunları arayacaktır. Bir deneğin dengesini koruma becerisini test etmek için, tek ayak üzerinde durmasını veya zıplamasını istemek daha zorlayıcı olabilir. Denetçi ayrıca deneği dengesini koruyup koruyamadığını görmek için itebilir. Duruş testinde anormal bir bulgu, ayakların birbirinden uzakta durmasıdır. Geniş bir duruş neden serebellar fonksiyonla ilgili sorunları düşündürür? |
| GÜNDELİK BAĞLANTI Saha Ayıklık Testi Nörolojik muayene bu bölüm boyunca klinik bir araç olarak tanımlanmıştır. Başka şekillerde de faydalıdır. Koordinasyon muayenesinin bir çeşidi de sürücülerin alkol etkisi altında olup olmadıklarını değerlendirmek için kullanılan Saha Ayıklık Testidir (FST). Beyincik, yürürken dengeyi korumak veya proprioseptif geri bildirim temelinde apendiküler kas sistemini hareket ettirmek gibi koordineli hareketler için çok önemlidir. Beyincik ayrıca bira, şarap ve likörde bulunan özel alkol türü olan etanole karşı da çok hassastır. Düz bir çizgide yürümek, birincil motor korteksten gelen motor komutunu propriyoseptif ve vestibüler duyusal geri bildirimle karşılaştırmanın yanı sıra yolun kenarındaki beyaz çizginin görsel kılavuzunu takip etmeyi içerir. Beyincik alkol nedeniyle zarar gördüğünde, beyincik bu hareketleri etkili bir şekilde koordine edemez ve dengeyi sağlamak zorlaşır. FST’nin bir diğer yaygın yönü de sürücünün kollarını iki yana açması ve genellikle gözleri kapalıyken parmak uçlarını burnuna dokundurmasıdır. Bunun amacı, hareket için görsel geri bildirimi ortadan kaldırmak ve sürücüyü sadece parmak ucunun burnuna göre hareketi ve konumu hakkında propriyoseptif bilgiye güvenmeye zorlamaktır. Gözler açıkken, kolun hareketine yönelik düzeltmeler görülmesi zor olacak kadar küçük olabilir, ancak propriyoseptif geri bildirim o kadar hızlı değildir ve özellikle beyincik alkolden etkilenmişse, muhtemelen kolun daha geniş hareketlerine ihtiyaç duyulacaktır. Alfabeyi tersten okumak her zaman FST’nin bir bileşeni değildir, ancak nörolojik işlevle ilişkisi ilginçtir. Alfabenin nasıl yazıldığını ve tersten nasıl okunacağını hatırlamanın bilişsel bir yönü vardır. Bu aslında ayları geriye doğru tekrar eden zihinsel durum alt testinin bir varyasyonudur. Ancak beyincik önemlidir çünkü konuşma üretimi koordineli bir faaliyettir. Konuşma hızlı dönüşümlü hareket alt testi, dudakların, dilin, yutağın ve damağın koordineli hareketlerini değerlendirmek için özellikle “lah-kah-pah” ünsüz değişimlerini kullanır. Ancak alfabenin tamamı, özellikle de prova edilmemiş tersten sıralamada, bu tür koordineli hareketleri oldukça zorlar. Bir kişi sarhoş olduğunda konuşmanın bulanıklaşmasının nedeni ile ilgilidir. |
Yorumlar
Yorum Gönder